- orzeczenie o niepełnosprawności,
- podanie w którym określony jest cel, miejsce, termin i koszt pomocy,
- zaświadczenie o zarobkach Państwa (jeżeli jest się osobą niepracującą to zaświadczenie o zarejestrowaniu jako bezrobotny lub zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej),
- opinia o sytuacji materialno-bytowej rodziny z MOPS-u,
- dokumentacja historii choroby tzn. zaświadczenie lekarskie lub karta informacyjna przebiegu leczenia,
- zaświadczenie lekarskie o konieczności przeprowadzenia leczenia,
- zaświadczenie lekarskie o konieczności leczenia określonymi w prośbie lekami, potwierdzające że ten lek jest niezbędny, jedyny i nie można go zastąpić innym tzn. tańszym,
- zaświadczenie z NFZ, że tego typu sprzęt nie podlega dofinansowaniu z jego funduszy,
- informacji o tym ile środków pieniężnych już udało się pozyskać na określony przez Państwa cel (np. leczenie, rehabilitację, zakup sprzętu medycznego, leków itp.),
- w przypadku zwrócenia się z prośbą o dofinansowanie turnusu rehabilitacyjnego: aktualne skierowanie określające jego termin,
- aktualne zdjęcie,
- numer telefonu kontaktowego - stacjonarny ewentualnie komórkowy.
Do pobrania:
|
